周延礼：多措并举、协同推进健康保险与健康管理高质量发展

近日，第十三届全国政协委员、原中国保监会副主席在2023健康保险与健康管理融合发展大会上表示，保险业要坚持以人民为中心的理念，协同推进健康保险与健康管理高质量发展。发挥商业健康保险的功能，持续推进商业健康保险产品和服务创新，与医疗机构密切合作，更好地服务我国多层次医疗保障事业发展。

周延礼提出，从宏观医疗体系建设看，“惠民保”是商业保险参与多层次医疗保险体系的服务创新。“惠民保”，即城市定制商业医疗保险，在满足人民群众的医疗保障方面，得到了社会各界的认可，同时也促进了商业保险的产品创新。作为健康保障方式选项之一，“惠民保”越来越受到广大居民的欢迎，其普惠性、投保门槛低、保额高、价格可接受，能够有效降低居民医保目录和医保目录外高额医疗负担，为参保人提供了高层次的医疗费用保障，弥补了多层次医疗保障体系缺口，现已覆盖了全国百余个城市。据不完全统计，保险业已在27个省份参与112个“惠民保”项目，总参保人数超7000万人，其中60岁以上的老年人超2000万。

从微观健康管理实践看，部分地区“惠民保”业务承保重点保障医保目录外的医疗费用，特别是将特药、新型诊疗技术等纳入保障范围，解决人民群众对优质医疗健康管理的需求。同时，《健康保险管理规定》允许在不超过净保费20%的范围内，向被保险人提供健康管理服务，提升健康水平，降低医疗发生率。因此，部分地区惠民保业务也积极提供健康管理服务，满足人民群众的健康保障需求。

从“惠民保”业务的未来发展看，周延礼建议有关部门可以考虑出台相关支持政策，提升业务经营的规范性和可持续性。“惠民保”要实现可持续发展，要找到产品成本、服务质量、可持续能力间的平衡点。一要找准业务定位，遵循市场规律，准确把握政府与市场的关系。二要结合群众的现实需求和支付能力，开发能切实满足群众保障需求的产品。三要不断积累经验，依据实际医疗费用数据，不断提升产品定价的科学性。

“惠民保”要实现高质量发展，要科技赋能提升数字化管理水平。使用特药服务、健康咨询，要发展“智慧医疗+商业保险”的模式。一是相关部门应给予必要的数据支持，支持保险公司提升保障方案的科学性、精准性和智能化；二是积极探索利用互联网技术实现线上快速理赔，增强人民群众获得感。三是规范销售行为，加强宣传引导，切实保护消费者合法权益。

医疗管理是保险机构及医疗服务机构通过对其医疗保险客户或医疗服务客户开展系统的健康管理，以数据资源为支撑，达到有效控制疾病的发生或发展，降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。保险机构和医疗机构之间签订最经济适用处方协议，以保证医疗保险客户可以享受到较低的医疗费用，从而减轻保险公司的理赔支出。

周延礼表示，随着保险公司与医疗机构的合作不断充实，“健康保险+健康管理”逐步发展成为我国多层次医疗保障体系专门的系统方案和营运业务模式，赋能传统医疗机构。因此，医疗机构与保险机构合作，提供“健康保险+健康管理”直接面向所需要的个体需求，提供系统专业的健康管理服务，惠及广大人民群众。

健康保险与健康管理融合发展，从微观看，个体会得到精准医疗服务，比如健康体检结果，建立专属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案（处方），据此，由专业人士提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使客户从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康监测、健康评估、个性化健康管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法，可减少保险费用支出，实现惠民利民的目的。

周延礼讲道，此次来深圳参观了华瑞同康生物技术有限公司，感受颇深，公司通过对血清中TK1含量的检测，准确提供人体细胞增殖的动态变化信息，进行肿瘤风险筛查，为预防肿瘤发生风险提供持续的保障，实践了世界卫生组织倡导的“早发现、早诊断、早治疗”的肿瘤预防策略。因此，“采取必要的、更早的筛查防护，是保障人民群众身体健康，减少巨额医药费用支出，防范患重大疾病非常有效的方式”，周延礼表示。保险机构要积极与这类健康管理机构合作，加强数据信息的交流，利用其筛查情况，有针对性地加强创新，设计出更合适的健康险产品，实现精准服务，提高保障能力。

健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。它是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，数据要素化，为保险公司预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以帮助政府、企业、保险公司和个人，用最小的成本达到最大的健康效果。

目前，我国商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、护理保险、失能损失收入保险和医疗意外保险等。截至2022年底，我国经营商业健康保险的保险公司共有156家，在售产品超过7000个，覆盖人数超过7亿人，实现原保险保费收入8942.3亿元，赔付支出3649.6亿元，为参保人积累了1.6万亿元的长期健康险风险准备金。此外，保险业还积极承办城乡居民大病保险，覆盖12.2亿城乡群众，累计赔付超过7千万人次，各地参保群众大病报销比例提高了10-15个百分点。保险机构积极参与长期护理保险制度试点，覆盖人口累计超过1亿。保险机构参与了绝大多数国家级试点项目和地方自主试点项目，服务质量和效果得到了地方政府的高度认可，群众的满意度也大幅提升。

最后，周延礼回顾了我国商业健康保险近40年的发展历程，他表示，近年来，国家出台了多项医疗政策，引导商业健康保险深度参与医疗体系建设，特别是国家财税政策的持续加持，个税优惠政策覆盖医疗保险、疾病保险和长期护理保险等，对保险公司来说，是难得的发展机遇。建议卫生管理部门要重视利用生物科技手段，支持健康管理机构开展的重大疾病早期筛查工作的研究、应用和推广，尽“早”有效保护人民群众的身体健康。希望保险机构与健康管理机构、医疗系统和卫健委等相关部门通力合作，全面发挥商业保险的功能与作用，提供更为全面和精准的保险保障服务，为建设人民满意的多层次医疗保障体系而不懈奋斗。（壹川）