浙江保险业“健康扶贫”有新招

浙江是全国率先打赢脱贫攻坚战的省份，但相对贫困现象依然存在。如何实现更有效的精准扶贫是一项更具挑战性的任务。浙江保险业在健康保险精准扶贫方面积极探索，成效初显。

浙江保险业在民生扶贫、农险扶贫、补位扶贫和产业扶贫等方面提供有力保险支持,充分发挥保险扶贫优势，展现出保险业服务脱贫攻坚的责任和担当。

例如，衢州市在全省率先推出“扶贫健康保险”项目，采用“政府监督、财政出资、公司优惠、保本经营”的运作模式，以低收入人群为保险对象，保险费由财政全额负担，保险责任为疾病保障、意外保障，标志着浙江在保险支持民生扶贫机制创新方面取得新突破。

这一项目于2016年10月在龙游县、常山县开始试点，2017年起全市实施。截至2018年7月底，衢州市扶贫健康保险2017年度保单已理赔923.5万元，受益低收入农户5187人，2018年度保单已理赔107万元，受益低收入农户1104人，为困难群众提供了额外医疗保障，切实减轻了其医疗费用负担。

2017年12月8日，“扶贫健康保险”项目得到国家审计署高度肯定，并被列入《有关部门和地区推进国家重大政策措施贯彻落实的具体措施》案例。该做法也得到了浙江省人民政府有关领导的肯定。

“扶贫健康保险”有哪些特点？

一是对象精准，瞄准重点人群提供保险保障。作为浙江省扶贫工作的重点地区，衢州市低收入群体和需要帮扶对象的占比相对较高，该群体医疗费用压力大，容易发生因病致贫和因病返贫，由此对健康保障需求也相对较为迫切。衢州市坚持“定向、精准、特惠、创新”的原则，将全市12.21万名农村最低生活保障对象、“4600”巩固扶持对象、低收入农户对象纳入投保范围，实现精准扶贫弱势群体全覆盖。同时，参保人员随同低收入农户实行动态管理，年度内所有参保人员的保险责任生效时间均自当年度1月1日起，退出人员在1年到期后自动失效，家庭成员突发严重疾病或其他意外情况而导致生活困难的农户按季度办理新增手续，实现“即贫即保”。2017年投保低收入农户12.2万人，2018年投保新一轮低收入农户13.5万人，约占全市居民总人数5.2%。

二是保障精准，率先开展医保外费用补偿的重大突破。扶贫健康保险的重点是救大病、防意外。2017年，衢州市各县（市、区）结合自身实际试点，将扶贫健康保险责任范围覆盖到参保对象患常见重大疾病住院医保报销范围外费用、意外身故和意外残疾等，其中住院医保外费用最高赔付3万元，意外身故赔付1万元，意外残疾赔付最高2万元，确保了试点工作的迅速推进和全面展开。2018年，衢州市进一步提高住院医保外费用最高赔付额至5万元。扶贫健康保险项目最大的突破点之一还体现在突破基本医保报销目录范围，将保障覆盖到目录范围外的丙类自费药，直击“因病返贫”要害。此外，该项目允许丙类费用当年累积，即累积到一定数额后，系统自动提高报销比例，不仅在减少群众报销奔波次数的同时让百姓得到更多实惠，更实现了健康保险与民生扶贫的精准对接。

三是理赔精准，创新开通理赔直付系统。借助“互联网+”和“最多跑一次”改革成果，衢州市市扶贫办、社保局、保险公司三方合作，开通“住院理赔直付系统”。系统在参保对象住院的第一时间，即进行精准识别、精准赔付，同时与民政、公安、残联等部门实现信息交互，主动发现投保对象身故、残疾等理赔事故。保险公司组建专门的理赔专员队伍，开展“五免理赔”（免申请、免填单、免资料、免临柜、免调查）主动上门服务。在上门服务中，理赔专员将保险对象的身份证件等进行拍照记录上传系统后，相应理赔款在十五分钟内到账。因扶贫健康保险的对象大多是老弱病残对象，文化水平相对较低、行动上相对不便，理赔直付系统将有效解决保险对象政策不知晓、信息不对称、服务不到位问题，实现扶贫健康保险理赔“一次不跑、一个不漏”。

四是政策精准，全市保险方案实现“五统一”。衢州市于2018年实行扶贫健康保险方案的参保对象、缴费标准、保障责任、理赔标准、服务模式的“五统一”，具体表现在参保对象为市扶贫办建档立卡的低收入人群，参保对象年缴费均为150元等。此外，衢州市组织驻村干部、驻村农村工作指导员、村两委干部、理赔专员进村入户，将保险宣传单逐一张贴到村，保险告知书逐一发放到户，对文化程度不高或残疾智障对象上门宣讲政策，做到宣传工作精准化、全面化。

“扶贫健康保险”取得了哪些阶段成效？

一是有效缓解了因病致贫、因病返贫现象。大多数低收入农户家庭收入较少且保险意识淡薄，一旦遭受重大疾病，极易出现因病致贫、因病返贫。扶贫健康保险由当地政府统一出资、统一投保、统一理赔，让低收入农户“无忧”享受保险政策。截至2018年8月12日，全市参保对象中5272人获得专项理赔款941.55万元，涵盖意外死亡、意外医疗、疾病死亡、重大疾病等方面。另通过社保大数据筛选，全市参保对象还有845人发生各类保险事故，预计理赔金额395.85万元，合计将有6117人受益，占投保人数的5.01%，人均赔付金额0.22万元，最高赔付3万元。若按一户有一人受益，则受益面达10%以上。

二是有效突破了商业保险投保范围的局限性。低收入农户大多是“病、残、老”，这些对象是商业保险不予参保的对象，而扶贫健康保险是对低收入农户群体集体投保，不管其是否患大病、是否残疾、是否年龄超过60周岁，只要被认定为低收入农户，列入扶贫数据库，均有政府同意投保扶贫健康保险，享受相应保险服务。

三是有效提高了财政资金使用绩效。扶贫健康保险是医疗补充保险，通过政保合作，政府出资为特殊人群购买保险，保险公司提供专业理赔服务，通过少量的财政支出为贫困人群“兜底”。根据统计，2016年至2017年两年试点期间，预计保险公司总赔付金额为1337.4万元，财政投入保费1312万元，赔付率为101.9%，财政资金绩效作用得以充分发挥。

四是有效解决了保险理赔的时效性和便捷性。衢州市在实施扶贫健康保险工作中，创造性地开通了“理赔直付系统”，改变了传统商业保险由参保对象报案、提出理赔申请的做法，而是通过对接社保、民政、公安、残联等有关系统，主动发现住院、死亡、残疾等理赔案件，主动上门收集资料，主动开展理赔服务，有效避免了低收入农户因信息不对称而漏赔的现象，从根本上解决了农户理赔难问题。

据了解，下一步，“扶贫健康保险”项目将在试点的基础上进一步深化调研，研究完善保险责任范围和保费调节机制，做好参保对象后续服务的同时，及时总结工作经验和不足，从而实现“政府放心、百姓满意、公司可持续”的共赢。

（作者系全国政协委员、原中国保监会副主席）