还原首个由消费者决定的保险赔偿案始末

今年4月19日，国内首个由消费者决定的保险赔偿案诞生，由9217名蚂蚁保险信美“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”，经过24小时投票，最后以59%做出了支持赔付的决定。这起开创了保险行业解决保险理赔争议新方法的赔偿案，引起行业内广泛热议。

中国证券网记者近日从相关渠道拿到了相关材料，为读者从多角度还原这起首个由消费者决定的保险赔偿案始末。

首个由消费者决定的保险赔偿案诞生

2017年12月22日，信美相互与蚂蚁金服共同为蚂蚁会员定制推出以12种少儿高发大病为保障范围的“宝贝守护计划”（0-17岁），保障金额10万元。据了解，截至4月末，信美相互已为两百多万名少儿提供普惠、便捷的保障，已受理报案27例，赔付20例。其中，“赔审团”已完成两例案件审议，均来自“宝贝守护计划”。

2017年12月患儿因呼吸道感染入院治疗，发现血小板指标异常，于12月30日出院，并于12月31日参保“宝贝守护计划”，但参保时对住院等情况未按投保要求告知信美相互。2018年3月26日，患儿最终确诊为急性白血病。

信美相互认为参保人未履行如实告知义务，做出不予赔付的初步审核意见，但申请人对此存有异议。4月19日，9217名赔审员组成的“赔审团”经过24小时在线审议投票，最终结果为：支持参保人诉求5361票（占比59%），不支持参保人诉求3856票（占比41%），“赔审团”做出予以赔付的审议结论。患儿家属于当日7:04收到10万元赔款。

“赔审团”的产生背景和运行机制

为更有效地解决长期以来保险机构与消费者之间的理赔纠纷，信美相互开拓理赔争议解决的新思路，尝试性地推出“赔审团”机制。“赔审团”机制是在保险机构核赔过程中，当理赔申请人就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时，由理赔申请人在线请求赔审人员共同对争议理赔案件进行讨论、评议、投 票，最终做出赔付决定的机制。

相互制作为国内新型保险机构组织形式，具有“会员共同所有、会员参与管理、会员共享盈余”的特点，“赔审团”机制正是基于这一特点而产生。在这个新机制下，相互保险具有天然的优势，把一些难以判定的理赔争议案件交由会员处理，是实践相互保险组织与会员利益一致性原则的探索，也更好地体现了会员参与管理、会员利益至上的互助共济相互制组织经营宗旨。

信美相互会员（客户）均可申请成为赔审人员，申请过程中需填写一份测试问卷，内容主要涉及基本保险常识及对“赔审团”规则和意义的了解，并承诺作为信美相互的会员参与管理，能客观公正地进行判断并做出审慎选择，测试通过后即可成为正式赔审员，赔审员经过遴选组成“赔审团”。

“赔审团”机制运行的流程主要有七个环节：申请人提出“赔审团”审议申请—信美相互受理—赔审人员遴选组成“赔审团”—“赔审团”审议—“赔审 团”投票表决—表决结果公布—执行表决结果。

理赔争议案件审议前，信美相互在线对争议案件基本情况、保险机构和客户的意见进行充分公示。案件审议过程中，赔审员在规定的时间内进行审议并投票，以实际投票为准则，按照少数服从多数的原则，根据“赔审团”最终投票结果确定是否予以赔付。整个过程公开透明，在线进行，并由区块链技术全程存录。

对于“赔审团”审议结果，保险机构将予以执行。理赔申请人如果对审议结果仍有异议，仍可通过投诉、诉讼、仲裁等传统途径维护自身权益。